Анкета для взрослого

Ваши данные

Паспортные данные

Данные о прописке

Фактическое место проживания

Совпадает с пропиской

1/15 Бывают ли у Вас проявления аллергии (на лекарственные препараты, сезонная аллергия, аллергия на пищевые продукты, бытовую химию, шерсть животных)?

2/15 Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением (на диспансерном учёте) у врача?

3/15 Какие лекарственные препараты Вы принимали за последний месяц?

4/15 Посещаете ли Вы в настоящее время какие-либо процедуры: массаж, ванны, грязи, физиотерапия?

5/15 Лечитесь ли Вы в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию (подозреваете) о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний? В поле снизу напишите подробнее о выбранном варианте.

6/15 Делали ли Вы анестезию когда-либо в стоматологии ранее?

7/15 Испытываете ли Вы сухость во рту или в глазах в течение дня?

Да
Нет

8/15 Скрипите ли Вы зубами во сне?

Да
Нет

9/15 Есть ли у Вас вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотических средств)?

10/15 Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем, о которых Вам известно?

11/15 Делали ли Вы маникюр, педикюр, татуаж, татуировки, какие-либо инъекции за последние 6 месяцев?

12/15 Наблюдались ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стоматологического лечения?

13/15 Добавьте то, что считаете важным

14/15 Для женщин: есть ли у Вас подозрение на беременность, беременность, кормление грудью?

15/15 Откуда вы про нас узнали?

Даю свою согласие на обработку персональных данных

Анкета взрослого